Hugo López Gatell imparte conferencia Magistral sobre la importancia de la información en salud en México

En el marco de la celebración del 15 aniversario del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas  del Instituto Nacional de Salud Pública (CIEE-INSP), el 01 marzo de este año se llevó a cabo la Conferencia Magistral “La importancia de la información en salud en México”, impartida por elDr. Hugo López-Gatell Ramírez, Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud, de la Secretaría de Salud de México. 

La Dra. Teresa Shamah Levy, directora del CIEE-INSP dio las palabras de bienvenida e inauguración de las actividades de celebración del 15 Aniversario de ese centro y, posteriormente, cedió la palabra al Dr. Eduardo Lazcano Ponce, director general de INSP, quién hizo mención de que este instituto tiene marcado el año 2022 por aniversario icónico de sus estructuras académicas, pues además de celebrar 35 años de su creación, este año se conmemorarán los 100 años de la Escuela de Salud Pública de México y el 15 aniversario del Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas.

El Dr. Lazcano recordó que a lo largo de su evolución el CIEE ha tenido una masa crítica muy heterogénea que hoy agrupa a expertos en las áreas de calidad de la atención, envejecimiento, prevención y control de tabaquismo y una unidad de vigilancia epidemiológica; e hizo un especial reconocimiento a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) como un proyecto institucional emblemático, implementado hace más de 30 años. “La ENSANUT –afirmó el Dr. Lazcano Ponce– es una estrategia de producción de información muy relevante que ha recabado indicadores de salud diversos durante más de tres décadas, entre los que destacan la estimación de la frecuencia y distribución de indicadores positivos de salud, factores de riesgo de enfermedad, estado nutricio y deficiencias de nutrimentos, así como la cuantificación en la prevalencia de enfermedades, lesiones y discapacidad. La ENSANUT ha contribuido en la evaluación de programas y políticas, en la identificación de los factores ambientales, socioeconómicos, culturales y de estilos de vida; y en la calidad de percepción de los servicios de salud”. 

Nuestro director general se mostró motivado por la participación del Dr. Hugo López-Gatell en la celebración del 15 aniversario del CIEE y aseguró que el INSP debe “ser aprovechado al considerar la experiencia de diversos grupos de investigación en temas como equidad en el  acceso a los servicios de salud, la calidad de atención médica y su orientación hacia la atención primaria con calidad, centrada en los pacientes, sin dejar de considerar la evaluación de la utilización de servicios médicos y la prevención de los riesgos financieros”. Este contexto –dijo– constituye una invaluable ventana de oportunidad para el INSP pues lo ubica en el rol de coadyuvar con su práctica multidisciplinaria para generar información, estrategias y propuestas de intervenciones que protejan, fomenten y promuevan el bienestar de la población en función de la “salud positiva y la prevención de enfermedades”; asumiendo un liderazgo que contribuya a la transformación del personal en salud para propiciar el cambio necesario en la atención primaria y la prevención. “En el INSP –aseguró el Dr. Lazcano– la inteligencia epidemiológica deberá incorporarse de de manera prioritaria en la nueva estrategia de práctica institucional desde la perspectiva teórica y la praxis”.

En su turno, el Dr. Hugo López Gatell aseguró haber leído con “enorme interés” el plan de trabajo del Dr. Eduardo Lazcano, en el cual –dijo– “se ven reflejadas gran cantidad de las aspiraciones que tenemos en el sistema de salud mexicano y en la Secretaría de Salud por desarrollar mecanismos amplios, robustos y productivos de colaboración; siendo uno de los campos cruciales la inteligencia en salud, la información en salud y la generación de políticas públicas, su estudio, análisis y evaluación para modificarlas en su momento si esto es pertinente, con base en información rigurosa”. El INSP –afirmó el Dr. López Gatell– tiene no solo un mandato legal sino una historia que le permite posicionarse como punta de lanza de la ampliación de un potencial Sistema de Inteligencia en Salud que permita la colaboración de los espacios académicos de alto desempeño, en particular los que están directamente vinculados con la salud pública. “Celebro el aniversario de nuestro CIEE, los 33 años de nuestro instituto y,  próximamente, los 100 años de nuestra querida Escuela de Salud Pública de México”.

El punto medular de la conferencia del Dr. Hugo López Gatell fue el esbozo de “ideas” sobre la importancia de la información en salud en México. Los sistemas de información –señaló– son estructuras o mecanismos con los que se colecta, integra, almacena, depura, analiza, interpreta y comunica información en forma sistematizada. Destacó que no cualquier mecanismos de integración de información o de almacenamiento debe ser considerado un sistema de información si éste no cumple con el proceso completo, ya que desafortunadamente no es inusual que existan mecanismos relativamente precarios de integración de información que erróneamente son nombrados como sistemas de información, provocando un riesgo importante debido a que se deposita una confianza extrema en sistemas que no tienen las características de estructura y de funcionamiento necesarias para brindar información confiable, de interés, oportuna o con la profundidad y complejidad necesarias para informar. Indicó también que el punto de partida para crear un sistema de información es tener claro qué es lo que se pretende informar, e hizo saber que en el sistema gubernamental y en el Estado mexicano “hay sistemas de información cuyo propósito no está claramente especificado o nunca fue planteado o, aunque el propósito fue planteado, la realización concreta del sistema en su diseño, desarrollo, producción y puesta en marcha ya no cubre una necesidad conocida”. Esto –explicó– trae como consecuencia un segundo problema: “el empezar a conducir decisiones, políticas públicas, programas, intervenciones con base en sistemas que existen pero cuyo propósito y diseño no corresponde con una aspiración ya sea legítima, ya sea presente, ya sea apropiada para las necesidades del momento”. Como ejemplo refirió al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, SINAVE, uno de los más extensos y con una gran cantidad de componentes que fueron desarrollados en etapas previas a las necesidades de información y que “nunca fueron enmendados o ajustados o incluso eliminados para considerar las nuevas necesidades”.

Al ser director de epidemiología, entre 2008 y 2012, el Dr. López-Gatell se planteó, junto con otros colegas, cuál sería el propósito con el que habría sido desarrollado el sistema existente, cuáles eran las decisiones que se generaban con las herramientas disponibles en el momento y cuáles serían las decisiones que se necesitaban tomar pero requerían herramientas diferentes de información. Recordó que ante este planteamiento encontraron una enorme cantidad de sistemas y proto-sistemas para los cuales no se había identificado el propósito y para los que no quedaba claro cuáles eran las decisiones cotidianas que se tomaban con base en ellos. “De manera muy impresionante –dijo– nos dimos cuenta de que en el SINAVE la proporción del esfuerzo tanto en términos de tiempo y esfuerzo humano como de recursos utilizados en el sostenimiento de los sistemas no correspondía con las fases más sofisticadas que son: el análisis, la interpretación y la comunicación. En su lugar, lo que había eran aparatos para integrar información”. En cuanto a una apreciación cualitativa –recordó– se había estimado que tres cuartas partes del SINAVE estaban destinadas a incorporar información, pero no se tenían los instrumentos, las herramientas, las personas, las habilidades, o simplemente las decisiones, para que esa información fuera utilizada, analizada, interpretada y comunicada; y, por otro lado, el elemento de divulgación del conocimiento potencialmente generado con esa información estaba separado del proceso analítico y no contaba con un interlocutor reconocido. Por otro lado, señaló que en el análisis que se está haciendo actualmente del Sistema Nacional de Información en Salud, SINAIS (que incorpora al SINAVE) se han encontrando las mismas características. Por ello, planteó las preguntas de “por qué tenemos sistemas que no informan, por qué tenemos información que no se analiza y, sobre todo, cómo estamos tomando las decisiones. La experiencia nos lleva a pensar que una cantidad muy importante de las decisiones están desfasadas respecto a los instrumentos”.

De igual manera, el Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud señaló que los contextos específicos en los que se generan los sistemas de información son inerciales. Por ello, en el momento en que se reacciona a una necesidad y se genera un sistema las necesidades potencialmente han cambiado o ha cambiado la perspectiva de la necesidad de esa información. Dijo también que, haciendo una recopilación histórica de algunos de los instrumentos emblemáticos de comunicación de la información en salud, tales como el Boletín de Epidemiología (instrumento que tiene más de 135 años y que es hoy el órgano de divulgación principal del SINAVE), se han dado cuenta de que la perspectiva de la necesidad de información en salud ha oscilado a lo largo del tiempo entre dos grandes polos: el de la planeación o la evaluación; y el de la información operativa que permite tomar decisiones concretas y situadas en el terreno. 

De acuerdo con lo expuesto por parte del Dr. Hugo López-Gatell, los contextos específicos en que se generan las necesidades de información son cambiantes y requieren de actualizaciones acorde con los cambios en las necesidades, en vez de persistir en la explotación de información con los instrumentos existentes, ya que eso puede distorsionar el ámbito de la toma de decisiones. Reconoció que se tiene una gran cantidad de instrumentos de información, pero que se deben organizar, integrar y, sobre todo, analizar e interpretar para generar conocimiento. También apuntó que los instrumentos de información atienden no solo a distintas metodologías sino a distintas tradiciones metodológicas y conceptuales, e identificó dos grandes trayectorias metodológicas: a) una tradición que tiene propósitos estadísticos, de documentación y constatación de una realidad a través de los datos y su análisis, “que pudieran –dijo– requerir un enorme rigor técnico para conservar la pureza del dato, la validez de la medición y la validez, calidad y complejidad de la estimación”. Esta tradición metodológica se ve reflejada en una de las 11 funciones esenciales de salud pública, con el empeño de hacer estadísticas y evaluación del panorama de salud de las poblaciones, pudiéndose identificar –aseguró– en distintas comunidades operativas, por ejemplo en el Sistema Nacional de Salud de México, en la Dirección General de Información en Salud y en el correspondiente Sistema Nacional de Información en Salud; b) la otra tradición metodológica es la que encontramos en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la Dirección General de Epidemiología, las direcciones o departamentos de epidemiología en las entidades federativas y sus correspondientes comunidades operativas en las jurisdicciones sanitarias. En este segundo caso, “también hay necesidad de información rigurosa –indicó el Dr. López Gatell– pero la oportunidad tiene un precedente, si pensamos que para ejercer vigilancia epidemiológica necesitamos datos documentables en cada detalle o elementos que requieran de un proceso de validación lento o prolongado, perdemos la oportunidad y la efectividad de la información para conducir decisiones”.

El Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud hizo saber que durante la pandemia de COVID-19 muchas comunidades profesionales relacionadas con la información en salud (el INSP, CONACYT, el Instituto de Geografía UNAM, la Dirección de Epidemiología, la Dirección de Información en Salud, entre otras) comenzaron a generar distintos esquemas, modelos o instrumentos de explotación pública de la información, pero sin certeza de que la información que se genera le esté llegando a alguien o de si hay alguien que sistemáticamente la esté explotando y para qué fines. Por tanto, convocó a reflexionar sobre “cómo podemos –en vez de desperdiciar el esfuerzo, el tiempo y el dinero en múltiples aparatos de información– confluir para hacer un análisis más robusto y más completo”.

Desde el inicio de la actual administración –explicó el Dr. Hugo López Gatell– la equidad, la efectividad y la eficiencia se caracterizaron como elementos rectores de la conducción de la salud pública en las aspiraciones de la transformación del Sistema Nacional de Información en Salud. Sobre el primer elemento, la equidad, señalo que es muy notorio y demostrable que una gran proporción de las políticas públicas, los programa y las intervenciones específicas de salud pública en México carecen de un sujeto social explícitamente identificado, dado que la perspectiva de una sociedad social y económicamente desigual ha estado, desde hace años, ampliamente desdibujada en las políticas públicas y, consecuentemente, la mayoría de los sistemas de información en el ámbito de salud en México también carecen de la posibilidad de brindar los elementos de reflexión que permitan reconocer a “una sociedad estructurada en clases sociales, creciente y profundamente polarizada en términos sociales y económicos, donde hay minorías desplazadas. Pareciera que hay un empeño deliberado en ocultar esa desigualdad, desplazarla e ignorarla”. No obstante lo anterior, el Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud reconoció que existen otros mecanismos necesarios de información y evaluación que fueron hechos para reconocer esa desigualdad. “Nuestra propia ENSANUT, a la que queremos tanto, también podría tener como uno de sus elementos de gran oportunidad una elaboración –quizá un tanto más amplia, sofisticada y detallada– de reconocimiento de la desigualdad social, para poder situar nuestras diferencias en contextos sociales y económicos específicos”. Por ello, hizo un llamado a dar pasos más decididos por hacer de la equidad una realidad. 

Sobre la efectividad, dijo que se debe lograr un aprovechamiento más amplio de los instrumentos de la salud pública que pueden haber demostrado eficacia. Anotando que puede existir una gran diferencia entre eficacia (la utilidad de una intervención en condiciones experimentales o ideales) versus la efectividad (la utilidad en condiciones reales). De no ser tomados en cuenta estos elementos de manera formal en las políticas públicas y los programas no se obtendrán los elementos necesarios que garanticen, cuando menos en términos cuantitativos, el que la efectividad se parezca lo más posible a la eficacia. También señaló que es frecuente que se tenga información primaria sobre eficacia y sea muy complejo llevar a la práctica sistemas de información que alimenten la efectividad. Como ejemplo recordó el de la efectividad de las vacunas contra Covid donde, de entrada, se tiene la información proveniente de los ensayos clínicos que demuestran la eficacia de esas vacunas pero se desconoce cuál es su utilidad en condiciones de uso real, determinadas por la estructura social y por las distintas dinámicas de aprovechamiento del recurso en condiciones reales. Por otro lado, sobre la eficiencia señaló que el propósito es lograr tener un impacto mayor con los recursos existentes y deseablemente ampliar los recursos invertidos. Con relación a los sistemas de información en salud, indicó que es frecuente que se tenga información sobre los impactos escindida de la información sobre la inversión que se establece en ellos, por lo cual es deseable tener sistemas integrados que permitan hacer evaluaciones más directas de eficiencia.

Ecosistemas de información en salud y su gobernanza. 

El Dr. Hugo López-Gatell hizo saber que han sido enunciados algunos principios sobre cómo el gobierno de los sistemas de información en salud ayuda a su evolución y a su aprovechamiento:

Principio 1. Información centrada en la persona. Es necesario que la información esté centrada en las personas y no que las personas estén centradas en los proceso de generación de información. El Dr. López-Gatell planteó dos perspectivas: una para el usuario de los sistemas y otra para el beneficiario de los sistemas. Sobre el usuario, indicó que existe una gran cantidad de usuarios que alimentan a los sistemas de información, y destacó el hecho de que tres cuartas partes, o más, del esfuerzo y la inversión que se hace en el mantenimiento y conservación de los sistemas de información es captura. Además, sugirió que cuando se diseñen o rediseñen sistemas de información, se piense en el principio de información centrada en la persona, a fin de fabricar instrumentos de colección de información que sean amigables para los usuarios (para quien capture, integre y depure y para quien analice la información). Asimismo, enfatizó sobre la necesidad de hacer un cambio para tener sistemas que sean amigables y que piensen en los beneficiarios de la salud pública, así como en las personas que utilizan los sistemas de información.

Principio 2. Construir flujos de información compartidos en vez de silos de datos. El Dr. López Gatell planteó este principio como una “necesidad urgente” y explicó que la salud pública gubernamental se configuró desde los años cincuenta y sesenta, en programas verticales, que con una sola temática se administran desde arriba hasta abajo en silos impermeables que no comparten recursos ni información con sus vecinos, “es completamente descabellado que las personas sean fragmentadas temáticamente de acuerdo a los sistemas de información, en vez de integrar los sistemas de información de acuerdo a la realidad compleja de las personas”. Por ello –subrayó– “es crucial transformar la arquitectura de la salud pública para que pierda estos silos temáticos y compartamos de manera más enriquecedora y eficiente los recursos”, pero también para que los flujos de información sean compartidos, se puedan acercar más a la fuente de generación de información y, a partir de ella, centrada en la persona, se pueda tener información más integral. 

Principio 3. Sistemas de información colaborativos. El Dr. López-Gatell hizo saber que el nuevo modelo que se ha conceptualizado por algunas comunidades es crear redes de colaboración. Indicó que los gobiernos invierten en los procesos de calidad de generación, integración, almacenamiento depurado de la información y, en seguida, lo ponen en manos de comunidades diversas (académicas, sociales, multidisciplinarias) que explotan la información. Como ejemplo de esto citó la puesta a disposición, en un único repositorio y en formato de datos abiertos –por primer vez en la historia de la salud pública de México– de toda la información sobre Coronavirus, los datos de la vigilancia epidemiológica y la estadística en salud de Covid, mismos que están a disposición de todo público, nacional o internacional, a fin de explotarlos y producir conocimiento útil. También mencionó la importancia de generar comunidades académicas que formalmente puedan aprovechar la información de acuerdo a convenios, con puntos focales de manejo de la información, y mencionó como ejemplos el convenio entre el INSP y la Secretaría de Salud para compartir información; y el del análisis de la mortalidad excesiva en la epidemia de Covid, para el que se generó una comunidad abierta en la que participaron el INSP, el IMSS, la OPS, el INEGI, RENAPO y la Secretaría de Salud, la cual ha logrado, en un esquema colaborativo, producir información útil.

Principio 4. Estándares, códigos y datos abiertos. El Dr. López-Gatell definió este último principio como el más retador respecto a la inercia de los intereses creados por los desarrolladores de software de licencia lucrativa, que siempre intentan desvirtuar o desplazar a las comunidades de desarrollo de software libre, las cuales han logrado mediante el uso de instrumentos, como los lenguajes R y otros, que haya enlaces de comunidades académicas, incluso remotas, que logran generar conocimiento útil. 

El Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud mencionó algunas experiencias concretas que se están haciendo  desde la Secretaría de Salud, como la creación del Centro Nacional de Inteligencia en Salud, el cual supone un cambio en la arquitectura orgánica de la Secretaría, al integrar en uno solo los dos grandes polos de tradiciones metodológicas, el de las estadísticas en salud con el la de vigilancia epidemiológica, “con una gran cantidad de repercusiones metodológicas y de perspectiva sobre el uso de la información”. Según lo dicho por el Dr. López Gatell, el nuevo Centro Nacional de Inteligencia en Salud será el responsable de vincular a las comunidades académicas y profesionales en la generación cotidiana de inteligencia, táctica y operativa, “el cimiento de una nueva oportunidad para la evaluación en salud”. También dio a conocer la creación del ambiente conocido como AAMATES, para la administración y manejo de atenciones en salud desarrollado con la intención de “salir del viejo esquema de búsqueda de un expediente clínico electrónico, que estuvo en sexenios previos muy contaminado por intereses mercantiles”. La principal característica de ese ambiente, desarrollado con un software libre, es su arquitectura flexible que permite documentar toda transacción de interacción en el sistema de salud, permitiendo adaptarse a las distintas realidades y necesidades, desde un potencial expediente clínico electrónico, la administración de los programas de salud pública, la gestión del abastecimiento de insumos, la comprobación de operaciones y logro de metas, la comprobación de gasto, etcétera, con la posibilidad de integrarse.

A manera de reflexión el Dr. López Gatell llamó la atención sobre la conducción de los sistemas de salud y la necesidad de que las distintas comunidades se integren y colaboren, en vez de fragmentarse en estratos, para lograr un proceso continuo de gestión del conocimiento, destacando la oportunidad de tener sistemas dinámicos en donde múltiples comunidades contribuyan y todos estén atentas y atentos a la posibilidad de participar en la interpretación de datos. “Nuestra ENSANUT ha dado un ejemplo de poner a disposición pública todos los datos, pero también estos datos tienen que estar acompañados de las recomendaciones para su explotación, todos los códigos y todas las piezas de software necesarias para explotarlas, los ponderadores, las poblaciones de referencia, etcétera, para que de manera transparente todo mundo pueda replicar esta información”. 

“Yo espero –expresó López Gatell– que las nuevas generaciones de salubristas sepan que el futuro está en la colaboración y no en estos pequeños feudos”. Y recordó que los gobiernos generan información en dos perspectivas generales, la primera “es solo por compartir, para que alguien anónimo, conocido, existente o por existir se interese por los datos, los explote y descubra, llegue a una conclusión útil que sea informativa para las decisiones en políticas de salud”; y, la otra, es la orientación de instrumentos de comunicación a comunidades identificables: “nuestros sistemas de información en salud tienen boletines, tienen publicaciones que generalmente se producen sin una conciencia clara de a quién se quiere persuadir. Siendo que en políticas públicas es crucial saber a quién quiero darle información para convencerle de un mensaje”.

Finalmente, el Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud apuntó la importancia de “territorializar” la política pública. Y aseguró que si tenemos un reconocimiento de las personas podemos hacer inferencias sobre ellas, pero cuando las personas se integran en comunidades y sociedades tenemos sistemas mucho más complejos que la suma de personas, que nos arrojan realidades interpretables, tales como la realidad socioeconómica, política, cultural, educativa, etcétera. “Es extraordinariamente útil –aseguró– darle un reconocimiento territorial para poder situar en el mapa físico, dónde ocurren las realidades y dónde ocurren los eventos de salud adversos o favorables”. Señaló que muchas de nuestras políticas públicas, además de carecer de una identidad social clara y de ser políticamente neutras, son “territorialmente miopes” y no visualizan que la realidad de un territorio específico es muy diferente a la realidad de otro, y que cuando reconocemos de manera explícita esa realidad en el territorio, cambia la perspectiva y se puede tomar decisiones de aplicación en el terreno, aún cuando esas decisiones estén en el nivel operativo, en el nivel táctico, en el nivel estratégico o en el nivel de las políticas públicas.

Por: Redacción ESPM