Contención de la resistencia antimicrobiana desde el enfoque de Una Salud

Como parte del ciclo de videoconferencias ESPM 2023, y como preámbulo al inicio de la Semana mundial de concienciación sobre la resistencia a los antimicrobianos, que con el lema de este año: “Prevengamos juntos la resistencia a los antimicrobianos”, se celebrará del 18 al 24 de noviembre, el martes 14 de noviembre, la Dra. Anahí Dreser Mancilla y la Mtra. Jennifer Hegewisch Taylor, investigadoras en ciencias médicas del Centro de Investigación en Sistemas de Salud (CISS) del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), presentaron la conferencia intitulada “Contención de la resistencia antimicrobiana: mejora de la prescripción y la perspectiva de una salud”, a la que la Dra. Dreser consideró “una pandemia silenciosa, que no se alcanza a ver y que por ello es necesario hacer visible el tema”. 

La Dra. Dreser señaló que por medicamentos antimicrobianos nos referimos a medicamentos contra enfermedades infecciosas como son los antibióticos, antivirales, antifúngicos y antiparasitarios; y que la resistencia antimicrobiana es un problema que afecta a la salud humana, al medio ambiente y a la salud de los animales, la cual se debe, entre otros determinantes, principalmente al uso inadecuado de medicamentos antimicrobianos, pues el 50% de los antibióticos se prescriben y utilizan de manera no adecuada (usos injustificado por ejemplo en gripes, catarros y otras infecciones virales) y selección y pauta terapéutica incorrecta, entre otros factores. Este problema se incrementa, porque no se está ofreciendo mejor calidad de atención, por el contrario, se afecta la seguridad del paciente y se impulsa el crecimiento de resistencia antimicrobiana (RAM), asociada a tratamientos más caros y a mayor mortalidad. La investigadora del INSP apuntó que se trata de uno de los diez problemas más preocupantes en salud global, y que a mayor nivel de consumo incrementa el nivel de resistencia, sobre todo en el consumo de antibióticos de amplio espectro. Así, advirtió que desde hace ya más de una década se vislumbra “una era post-antibiótica, apocalíptica”, donde en el año 2050 habrá más muertes por resistencia antimicrobiana que por cáncer.

Según un reporte de Lancet⁽¹⁾, en el año 2019 la resistencia a antibióticos se asoció a la muerte de 4.95 millones de personas en todo el mundo y fue causa directa de al menos 1.27 millones de fallecimientos. Esto significa –dijo– que “no estamos prestando suficiente atención”. Según el mismo reporte, en México la tasa de resistencia de E. Colli a Cefalosporinas de 3ª generación es de un 60 a 70%, por tanto este medicamento ya no sirve para el tratamiento de E. Colli.

Cómo revertir y prevenir la resistencia antimicrobiana

Si bien la resistencia antimicrobiana es un fenómeno natural derivado de diversos determinantes, este fenómeno es impulsado por el uso inadecuado de antimicrobianos, por lo cual se puede prevenir y revertir a través de estrategias para contener la resistencia, tales como: a) evitar (o retrasar) la aparición de resistencia mediante intervenciones para mejorar la utilización de ATM, esta es una acción prioritaria; b) evitar la propagación de bacterias (mediante aislamiento, lavado de manos, vacunación); y c) desarrollo de nuevas moléculas.

La Dra. Dreser recordó que en 2015 la Organización Mundial para la Salud (OMS) lanzó el Plan de acción mundial, con los objetivos de: 1) mejorar la concienciación y conocimiento sobre este problema; 2) vigilancia e investigación sobre uso de AM y RAM; 3) reducir incidencia de infecciones; 4) utilizar de forma óptima los agentes antimicrobianos donde se asientan los programas de optimización de uso de antimicrobianos (PROA) o gestión de antibióticos, (en EUA se conoce como antimicrobial stewardship o antibiotic stewardship); y 5) inversión en nuevos medicamentos, medios de diagnóstico, vacunas y otras intervenciones. Cada país lo adoptó y publicó, y así México lanza su estrategia nacional en 2018, la cual fue actualizada en 2022.

La investigadora del INSP señaló que es necesario empezar a trabajar en hospitales pero idealmente actuar también a nivel comunitario, y que las intervenciones o acciones para mejorar el uso de antibióticos (PROAs) implican contar con los componentes estructurales centrales como son, una estructura dentro los hospitales, un equipo responsable sobre PROA u optimización de uso de antimicrobianos, un plan con objetivos, suministro de medicamentos, guías clínicas y capacitación de RRHH; y 2 sistemas de vigilancia que son fundamentales, vigilar el uso y consumo de antimicrobianos ATM y la vigilancia de RAM y de infecciones asociadas a la atención a la salud (IAAS) en el caso de hospitales para detectar problemas prioritarios e implementar intervenciones encaminadas a mejorar la prescripción y la atención, contener la resistencia y optimizar la gestión de medicamentos.

Al ejemplificar acciones que se han llevado a cabo en México sobre consumo de antibióticos en hospitales, la Dra. Dreser hizo saber que la red PUCRA de la UNAM ha monitoreado y mapeado en 16 hospitales cuáles son los antibióticos de mayor consumo, encontrando a las Cefalosporinas de 3ª generación, carbapenémicos y vancomicina como los más utilizados y con una enorme variación en los patrones de utilización, unos con 20 dosis diarias definidas y otros con más de 120 dosis diarias, por lo que señaló que idealmente se deben hacer estudios de consumo de antibióticos por servicio dentro de los hospitales a fin de identificar los lugares donde se debe actuar para optimizar el uso de antibióticos. Otro tipo de monitoreo recomendado sería sobre prevalencia puntual o PPS, para determinar cuántos de los pacientes hospitalizados tiene antibióticos y cómo se están utilizando. En México se ha observado –dijo– un 51% de utilización en pacientes hospitalarios, es decir la mitad, mientras que en EU y Europa la prevalencia puntual promedio es de 35%, por tanto “estamos consumiendo muchos antibióticos en hospitales”. Asimismo, señaló que los tratamientos mayoritariamente se prescriben de manera empírica sin hacer cultivos para dirigir la terapia y usos muy prolongados que causan la selección de bacterias muy resistentes.

En otro estudio de PPS, realizado en colaboración con la OPS en 5 países, se encontró que la prevalencia del uso de ceftriaxona, carbapenémicos y la vancomicina en México está sobre el 60%.

Asimismo, la profilaxis quirúrgica, en un subanálisis, se encontró que en los hospitales SEDESA de la ciudad de México 2022 el 88% son inadecuadas, sin apego al antibiótico de elección y con duración mayor de 24h, todo lo cual abona a la resistencia antimicrobiana.

No obstante este panorama, la Dra. Anahí Dreser hizo saber que ya se están haciendo intervenciones interesantes como el de Médica Sur que es uno de los PROAs más antiguos y exitosos consistente en capacitación y retroalimentación sobre calidad de prescripción para los médicos, con lo que se ha podido pasar en un lapso de 4 años, del 43 al 70% de apego a la profilaxis antibiótica prequirúrgica correcta. Otro caso es el del hospital Gea González, donde por medio de intervenciones de Whatsapp se controla el uso de antibióticos con un importante costo de ahorro. Como resultado de esta intervención, los aislamientos de dos cepas bacterianas resistentes disminuyeron (P. aeruginosa y A. Baumanii) en un 75% y la tasa de mortalidad general por infecciones nosocomiales no aumentó.

Como otro de los entornos del problema de la RAM en México, la investigadora señaló al consumo comunitario de antibióticos como un problema dual de prescripción-automedicación, donde según un estudio realizado de 1997-2007⁽²⁾, el 40% de los antimicrobianos eran vendidos sin receta, y el 70% de pacientes con IRAS, fueron tratados con antibióticos. En 2010 se reguló la venta solo con receta médica, logrando con ello disminuir el nivel de consumo en un 12%, principalmente de ampicilina y penicilina de automedicación, aunque aún persiste el reto de calidad de la prescripción, pues como respuesta a la regulación, se habilitaron consultorios en farmacias (CAF) para no perder venta de antibióticos. Con ello, el 16% de las consultas médicas ambulatorias del país (es decir 1 de cada 7), 300,000 consultas diarias se tratan en consultorios asociados a farmacias (CAF), el 40% de los pacientes tratados por IRAS y el 60% por problema leves de salud. El 80% recibieron receta de antibióticos. Asimismo, el 70% de pacientes con COVID se atendieron por 1ª vez en CAF.

La Dra. Anahí Dreser señaló entre los principales determinantes de la mala prescripción, a la falta de conocimiento, incentivos perversos y pedido expreso del paciente. Por ello y para cerrar su intervención, consideró como muy relevante comunicar adecuadamente el problema y darlo a conocer a la población.

Resistencia antimicrobiana desde el enfoque de Una Salud

En su participación, la Mtra. Jennifer Hegewisch presentó la ponencia “Mejora de la prescripción de antimicrobianos desde la perspectiva de Una Salud para contener la RAM”, haciendo el señalamiento de la importancia de comprender la interrelación entre los sectores humano, ambiental y animal donde la resistencia antimicrobiana pasa de uno a otro. Así como en el sector humano la formación de la resistencia antimicrobiana pasa a través de la presión selectiva y elementos genéticos y el uso inapropiado y excesivo de antibióticos que podemos ver en hospitales y comunidades, también podemos verlo en otros sectores porque todos está interconectados entre sí. Los desechos humanos contaminan cuerpos de agua y permiten la llegada de bacterias, parásitos, virus y hongos al sector ambiental. Las bacterias resistentes por contaminación de fuentes de agua pueden regresar al sector humano mediante la preparación de los alimentos.

Cada vez se utilizan más antimicrobianos– y sobre todo antibióticos– en la producción intensiva de cárnicos, para poder alimentar a los 8 mil millones de seres humanos que habitamos el planeta, ello tiene como consecuencia –entre otras– el hacinamiento de animales que sirve como “caldo de cultivo” para tener más infecciones que en ocasiones son resistentes. En los animales de abasto los antimicrobianos se utilizan como profilaxis para prevenir infección, pero también como metafilaxis, es decir, si un animal enferma se prescribe medicamento a toda la cabaña, se sobre medica a todos los animales en lugar de hacer análisis epidemiológico. Asimismo, desde los años 1990, los antibióticos se han utilizado como promotores de crecimiento, porque ayudan a los animales a la deposición proteica y a ganar peso. Se calcula que la ganadería utiliza más del 75% de los antimicrobianos en general en todas las esferas, en la comunidad se utiliza el 20%, y en hospitales el 5% restante. Así, la RAM impacta a la salud humana y la sanidad animal con efectos cada vez más importantes. Los animales de producción están en contacto con los productores y sus heces son utilizadas como abono y cama de aves, por lo que la resistencia, si existiese en los animales, se sigue diseminando y llega de la granja a la mesa de muchas formas distintas.

La Dra. Hegewisch hizo saber que un estudio realizado en 2021 en el estado de Guanajuato mostró que el conocimiento de los MVZ sobre uso de antimicrobianos era bueno, mientras que resultó de regular a deficiente en los productores pecuarios y los encargados de farmacias veterinarias. Asimismo, se observó que la actitud de los encargados de farmacia no es adecuada, al igual que las prácticas, donde apenas el 61% de los encargados de farmacia y menos del 44% de los productores pecuarios demostraron buenas prácticas. Los resultados de esos 3 actores sobre la venta mostró que el 46% de los productores pecuarios compran a las forrajeras sin receta; y el 75% de los encargados de farmacia vendieron sin receta. Por otra parte, las ¾ partes de estos actores ignoran la normatividad existente (NOM 064 y 2 acuerdos), la cual resulta ser obsoleta y desestimada dado que no hay sanciones para hacerla cumplir o respetar. Por ello, se requieren nuevas políticas, cambios de comportamiento y mejores prescripciones ya que hay pocas pruebas de diagnóstico in situ y recurrir a médicos veterinarios resulta caro para los productores.

La maestra Hegewisch señaló que hay patógenos de especial preocupación por su interacción humana-animal, algunos de los cuales están presentes en la comunidad, en los hospitales y en la esfera animal, como son las salmonelas, campylobacters, E. Coli y enterococos con resistencia o staphylococcus aureus resistentes a meticilinas, entre otros. En los animales de abasto hay patógenos comunes en aves, como el campylobacter que pasan a través de alimentos al ser humano y que ya son resistentes a fluoroquinolonas que se utilizan bastante en hospitales y comunidad para enfermedades comunes. Hay aves y cerdos con mayor resistencia de E. Coli a cefalosporinas; hay resistencia también a tetraciclinas como moraxella en vacas y ganado o aeurginosa en equinos resistentes a carbapenémicos; salmonellas resistentes a fluoroquinolonas y estreptococos resistentes en cerdos.

Recomendaciones para veterinarios/as, encargados/as de farmacias y ciudadanía en general

En este contexto, la investigadora del CISS-INSP hizo la recomendación para los médicos veterinarios de “no usar, para nada,” los microbianos para fomentar el crecimiento y reducir el uso de antibióticos críticos; no medicar a toda la cabaña cuando hay ejemplares enfermos y conocer el estado de toda la manada; administrar dosis óptimas y supervisar y constatar los resultados de la prescripción. Para los productores pecuarios y encargados de farmacia veterinaria se recomienda educación y cambios de comportamiento.

Como buenas prácticas recomendó no mezclar animales de diferentes procedencias, aplicar vacunas, saneamiento adecuado, evitar estrés en los animales, agua contaminada, destete temprano y hacinamiento de la manada.

Asimismo, señaló que los ciudadanos deben exigir para su consumo carne sin antibiótico, pues si bien en México existen restricciones para clembuterol, no hay restricciones para el uso de antimicrobianos; por tato es necesaria una regulación para detener el uso de antibióticos como promotores de crecimiento.

Sobre la medicina veterinaria de pequeñas especies, la investigadora mencionó que se utilizan antibióticos de amplio espectro de primera línea en enfermedades autolimitadas, leves y comunes, propiciando resistencia de streptococcus, kiebsiella y otros microorganismos. La maestra Hegewisch señaló que los PROAs se pueden replicar en veterinaria, aunque por el peso del animal, no siempre hay disponibilidad de medicamentos y a veces se recetan los mismos medicamentos que para los humanos. Por ello –indicó– es importante la detección temprana, que las prescripciones no se hagan por sospechas, sino mediante pruebas rápidas, y que la administración se apegue a guías, siguiendo las fases para las OA: refinar, reemplazar, reducir y revisar.

En el caso de los animales acuáticos, las Piscifactorías emplean muchos antimicrobianos, pues los Peces viven hacinados y desarrollan enfermedades como Aeromonas o Vibrio parahaemolyticus que tienen resistencia a Oxitetraciclinas o Florfenicol (usados para tratar enfermedades cutáneas y septicemia) que pasan a los seres humanos por medio de los alimentos. En el caso de los peces de compañía, cuando hay poca limpieza o saneamiento, las enfermedades pasan fácilmente a los humanos por contacto con los cuerpos de agua contaminados. Las recomendaciones en este sector son de bioseguridad y el reducir el estrés de los animales.

En el casos de la agricultura y las plantas ornamentales el problema se presenta en las aguas tratadas o recuperadas y el abono y fumigación con antibióticos, antifúngicos y antiparasitarios –como los triazoles, estreptomicina, gentamicina, ivermectina, oxitetraciclina– provocando mutaciones y transferencias horizontales además de que los plaguicidas acaban con los polinizadores. Por todo esto, se requieren prácticas integradas de gestión de plagas para reducir el uso de antimicrobianos, regulación de concentraciones inhibitorias mínimas aceptables de antimicrobianos en el medio ambiente, uso de antifúngicos distintos no críticos y el uso de insecticidas naturales.

Por otro lado, está la falta de protocolos normalizados de eliminación adecuada de medicamentos, con lo que nosotros introducimos antimicrobianos al ambiente al desecharlos erróneamente. En cuerpos de agua y rellenos sanitarios habría un lixiviado seguro. Del mismos modo, cuando la gente vierte medicamentos a aguas municipales llegan a afluentes de ríos o ríos subterráneos. En el caso del tratamiento parcial de las plantas de tratamiento de aguas residuales no es suficiente y se encuentran klebsiellas resistentes a cefalosporinas y carbapenems, E. Coli resistente a vancomicina. Es necesario, por tanto, regular y reducir desde PROAs en todos los sectores.

Por último, la maestra Hegewisch indicó que la COVID-19 tuvo impacto en el uso de antimicrobianos y la RAM, en el consumo global de antibióticos, PROAs colapsados, uso de AMN veterinarios para el ser humano, incremento de uso de biocidas y desinfectantes y aumento excesivo de plásticos de un solo uso, donde los microorganismos resistentes forman biofilmes y viajan hasta lugares recónditos.

Modificar la prescripción y uso de AMN es tarea de todos. El uso excesivo e indebido de AMN debe cuidarse, porque supone una grave amenaza para la salud global.

Por: Redacción ESPM, con la colaboración del Mtro. Ernesto Arana Bustamante, Unidad de Divulgación y Cultura de la ESPM.