* Debes llevarlo prellenado con tinta azul y llevarlo el día que te corresponda la aplicación de la vacuna con los siguientes datos:
Nombre
- CURP
- Teléfono ó celular 1
- Teléfono ó celular 2
- Correo Electrónico
- Dirección
- Señalar si tienes algún padecimiento
* Es importante llenar las dos partes del formato.