Vigilancia basada en laboratorio, un componente transversal en la toma de decisiones para la evaluación de las acciones de vigilancia epidemiológica

El martes 7 de septiembre del año en curso se transmitió la videoconferencia: Vigilancia Basada en Laboratorio; impartida por la Dra. Celia Alpuche Aranda, distinguida investigadora y directora del Centro de Investigación sobre Enfermedades Infecciosas (CISEI) del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP); y por el MSPE. Juan Román Pedroza, egresado destacado de la Escuela de Salud Pública de México (ESPM), quien funge actualmente como Apoyo técnico de enlace al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica del INDRE.

La Dra. Celia Alpuche –a manera de introducción– hizo ver que el diagnóstico por laboratorio con enfoque en la salud pública es parte esencial de la vigilancia epidemiológica y resulta elemental para la toma de decisiones en este ámbito. Además, a fin de evidenciar la relevancia del papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica, la directora del CISEI hizo énfasis en la necesidad de vincular e integrar, desde una visión holística, el trabajo de los ámbitos de la atención clínica –que atiende casos particulares–, con el ámbito de la salud pública –que se ocupa de proteger la salud de toda una población–, ya que ambos forman parte de una misma secuencia.  “Si hay muchas personas con alteraciones de sus condiciones de salud, eso termina siendo una alteración de la salud pública de una población”, así lo explicó la doctora Alpuche. De igual manera, si el abordaje de los problemas de salud se hace desde una visión integrada y holística –dijo– “el resultado tiene un impacto muy grande en la calidad de vida de las personas”. Por ello, es necesario analizar de manera global la información que se deriva de ambos ámbitos para tomar decisiones pertinentes. 

En el mismo sentido, la doctora Alpuche Aranda señaló que cuando se hace un abordaje de salud púbica se tiene que observar todo el proceso, comenzando por identificar el problema. Para ello se requiere la vigilancia epidemiológica e identificar riesgos asociados a ese problema, determinar lo que se requiere hacer para controlarlo y, posteriormente, cuando ya se ha determinado una estrategia de mitigación y control, implementar dicha estrategia haciéndola operativa. Es necesario identificar el riesgo y gestionarlo evaluando su impacto hacia la situación de salud. 

La vigilancia basada en el laboratorio es un elemento objetivo del que requiere la epidemiología para confirmar diagnósticos. “No es posible hacer vigilancia si no se tienen distintos modelos para analizar la información que se está generando en el ambiente y poder decirle a los tomadores de decisiones cuáles son los riesgos para que desarrollen su estrategia”. También se requiere –subrayó la directora del CISEI– del apoyo del mejor desarrollo informático disponible para analizar de manera óptima los datos que llegan y las estadísticas en salud. Asimismo, es necesaria una armonización de los conceptos, por lo cual tiene que haber leyes, ordenanza, gobernabilidad y un marco legal del Estado que garantice la operación eficiente del sistema. 

La medición debe ser sistemática, es decir, requiere de un sistema, un método y una forma. Una vez que se cuenta con los datos se realizan las comparaciones e interpretaciones correspondientes a fin de detectar posibles cambios en la frecuencia, distribución o determinantes de la enfermedad en la población.

En su exposición la Dra. Alpuche señaló los dos elementos básicos de la vigilancia epidemiológica: la medición sistemática y la comparación e interpretación. Identificando como su principal característica ser un proceso continuo y sistemático (no una actividad aislada en el tiempo) que define en qué región y en qué grupo de población se aplica. Se trata de un proceso de comparación entre lo que se observa y lo que se espera, para anticipar qué es lo que se debe cambiar para que las cosas mejoren. De ahí que los principales objetivos de la vigilancia son detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades y observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes para la presencia de enfermedades. 

Para definir un evento de salud, sus tendencias y sus determinantes, primero se debe definir y cuantificar. Es necesario tener una idea de qué es lo que se busca para poder saber cuando se encontró y con qué porcentaje de certeza. De esta manera se podrá determinar si el problema es poco moderado o no, cuánto está ocurriendo y cuál es el impacto que tiene en la población. Cualquier elemento que brinde mayor objetividad y mejore la especificidad del diagnóstico es de gran ayuda tanto para los diagnósticos individuales como desde el punto de vista situacional.

Es importante reconocer –a decir de la doctora Alpuche– que el diagnóstico clínico tiene una amplia sensibilidad pero una menor especificidad. Permite generar hipótesis y confirmar el diagnóstico mediante apoyo de laboratorio o gabinete. Los laboratorios nos permiten identificación de bio-marcadores y de productos metabólicos alterados o medición directa o indirecta de la presencia de un agente etiológico. Nos aportan datos objetivos cuantificables mejorando la especificidad del diagnóstico y favoreciendo su confirmación. Mientras que la información de los laboratorios de salud pública permite identificar eventos de salud comunes a la población mediante algunas pruebas de diagnóstico, pruebas de referencia, vigilancia y seguimiento, soporte de respuesta a emergencia, investigación aplicada y desarrollo y formación de la fuerza laboral.

Once son las funciones básicas de los laboratorios de salud pública que ha establecido la Asociación de Laboratorios de Salud Pública de América del Norte: 1) prevención, control y vigilancia de enfermedades;2) gestión de datos integrada; 3) pruebas de referencia y especializadas; 4) salud y protección ambiental; 5) seguridad alimenticia;  6) mejora y regulación del laboratorio; 7) desarrollo de políticas públicas; 8) preparación y respuesta en salud pública; 9) investigación relacionada con la salud pública; 10) entrenamiento y educación; y 11) alianzas y comunicación. En relación a esto, la Dra. Celia Alpuche concluyó haciendo hincapié en que la información de laboratorio es una pieza elemental en la vigilancia epidemiológica, pues los laboratorios de salud pública proporcionan evidencia sobre eventos de salud de las poblaciones. Por tanto, debe garantizarse la calidad y buenas prácticas en su funcionamiento. 

Por su parte, el MSPE. Juan Francisco Román Pedroza compartió con las asistentes a esta videoconferencia que la vigilancia epidemiológica en México tiene sustento legal desde el artículo 4º constitucional y en la Ley General de Salud Cap. II Art 134. Asimismo, en el Reglamento interno de la Secretaría de Salud en el Art 32 bis 2 se determinan las funciones para la vigilancia epidemiológica. Recordó también que en nuestro sistema de salud la vigilancia epidemiológica ha surgido de manera segmentada y se han ido diseñado estrategias para unificar sus procedimientos, tales como los Programa de Acción Específico (PAE) Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica  (SINAVE), programas de prevención y control; se han establecido criterios de operación para la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) y el empoderamiento del Laboratorio Nacional de Referencia que, en este caso, es el InDRE.

Recordó también que al SINAVE lo conforman el IMSS ordinario, el IMSS bienestar, ISSSTE, SEDENA, SEMAR, DIF –con rectoría de la Secretaria de salud–, observando eventos de morbilidad y mortalidad mediante metodologías y procedimientos de vigilancia convencional, vigilancia especial y vigilancia por laboratorio, con base en lo que establece el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. Cabe destacar que el SINVE notifica, de acuerdo a la norma para la vigilancia epidemiológica vigente, 157 padecimientos; que la norma en su numeral 7 establece los sistemas especiales; y que la vigilancia epidemiológica convencional proporciona los totales de casos sospechosos por consulta de primera vez por institución; mientras que los sistemas especiales proporcionan datos personales dentro de la población en la que se están identificando casos probables o casos sospechosos, a fin de poder identificar oportunamente personas con padecimientos sujetos a vigilancia.

En México la vigilancia por laboratorio tiene entre sus principales objetivos la identificación oportuna de la circulación de agentes infecciosos poco frecuentes y de agentes potenciales que no circulaban en el país, así como la identificación de una situación epidemiológica, tendencias o patrones de circulación y áreas y grupos que se encuentran en riesgo o que son de riesgo de diseminación de estas enfermedades;    identificar a través de sistemas especiales factores de riesgo asociados a  la presencia de la infección; establecer procedimientos homogéneos en la Red Nacional de Laboratorios; y establecer mecanismos de resistencia bacteriana o viral y monitorear cepas circulantes, serotipos, tipos, subtipos, genotipos, variantes antigénicas.

Es importante saber que la RNLSP es transversal al sistema de salud sirviendo como base para generar información de calidad referente a la confirmación de casos y apoyar a diferentes programas de acción específicos como CENSIDA, CENSIA y CNEGSR y CENAPRECE. Se conforma por Laboratorios Estatales de Salud Pública que forman parte de las Secretaría de Salud con un marco analítico de 27 algoritmos y diagnósticos para otorgar información de calidad; los Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica, que son laboratorios clínicos de las instituciones del sector, deciden, según sus capacidades, con qué diagnósticos pueden apoyar a la Red, sometidos a los criterios de operación para establecer mecanismos de diagnóstico, referencia y control de calidad. A su vez, los laboratorios estatales cuentan con laboratorios locales. En México existen dos Redes de diagnóstico: de Tuberculosis y Paludismo.

El proceso de diagnóstico –explicó el Mtro. Román– tiene que integrar sus tres fases: preanalítica, analítica y postanalítica, con diversos mecanismos de control, procesos externos al laboratorio y procesos internos al laboratorio. A partir de todo esto es que se pueden emitir informes para morbilidad y mortalidad que servirán para la toma de decisiones de control y prevención. Por otro lado, describió el “Ciclo de Inteligencia” como un ciclo de transformación de la información en conocimiento, que se hace a través de un proceso organizado consistente en etapas de planeación, recolección, procesamiento y análisis, difusión y explotación y retroalimentación. La inteligencia sanitaria e inteligencia epidemiológica –dijo– es una actividad sistemática y continua para la identificación de riesgos para la salud pública; caracterizando los grupos de acuerdo a las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona, a fin de establecer estrategias de protección, control, eliminación y erradicación.

El Mtro. Román Pedroza concluyó su exposición haciendo énfasis en el hecho de que la información útil que se genera en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública era considerada como un apoyo, sin embargo, hoy en día resulta un componente totalmente transversal en la toma de decisiones para la evaluación de las acciones de vigilancia epidemiológica.

Por: Redacción ESPM

Accede al siguiente video para consultar más detalles sobre esta videoconferencia completa: